Form autocertificazione del Comune di Champdepraz (AO)

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Dati Anagrafici Cognome: Nome: Sesso: M F

Dati di Nascita Comune: Provincia: Data:

Dati Residenza Indirizzo: Numero Civico: Comune: Provincia:

Dati Autoveicolo Targa autoveicolo: N. verbale: Data verbale:

Dati Conducente Cognome: Nome: Nato a: Provincia: Data di nascita: Residente a: In: Provincia: Numero Civico: N. patente: Data di rilascio: Rilasciata da: Di:

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